मुंबई: बॉम्बे हाई कोर्ट ने शुक्रवार को एक बीमा लोकपाल के आदेश को मारा, प्रतिपूर्ति से इनकार कर दिया ₹17.77 लाख शहर में 83 वर्षीय व्यवसायी द्वारा कैंसर के इलाज पर खर्च किया गया था, जो उनकी पीने की आदत के कारण था। न्यायमूर्ति संदीप मार्ने की एक एकल न्यायाधीश बेंच ने कहा कि कोई सामग्री नहीं थी कि उनका कैंसर उनकी पीने की आदत से जुड़ा था, इसलिए स्वास्थ्य बीमा दावे को लोकपाल द्वारा नहीं होना चाहिए था।
न्यायमूर्ति मार्ने ने ओम्बड्समैन ऑर्डर पर प्रहार करते हुए कहा, “यह बताने के लिए रिकॉर्ड पर कोई सबूत नहीं है कि याचिकाकर्ता की शराब की सामयिक खपत ने कैंसर में योगदान दिया है, जिसके लिए उन्हें चिकित्सा उपचार करने की आवश्यकता थी।” न्यायाधीश ने कहा, “बीमा लोकपाल ने याचिकाकर्ता की शराब की सामयिक खपत और उसके द्वारा पीड़ित बीमारी के बीच नेक्सस को स्थापित करने का प्रयास नहीं किया है।”
व्यवसायी ने सितंबर 2003 में रॉयल सुंदरम जनरल इंश्योरेंस कंपनी से अपने और उनकी पत्नी के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज लिया था, जिसे समय -समय पर नवीनीकृत किया गया था। 2020 में, उन्होंने देखभाल स्वास्थ्य बीमा लिमिटेड के लिए पोर्ट किया और एक अतिरिक्त के टॉप-अप कवर के लिए चुना ₹का प्रीमियम देकर 50 लाख ₹13.27 लाख। इसके बाद, केयर हेल्थ इंश्योरेंस ने तीन साल की पॉलिसी जारी की, जो 29 सितंबर, 2021 से शुरू हो रही थी।
जुलाई 2022 में, जबकि नीति अभी भी मान्य थी, याचिकाकर्ता को उसके पेट में एक ट्यूमर का पता चला था और कई परीक्षणों से गुजरना पड़ा, जिससे पता चला कि उसे कैंसर था। इसके बाद, उन्होंने ब्रीच कैंडी अस्पताल में केमो और विकिरण चिकित्सा से गुजरना पड़ा।
18 अगस्त, 2022 को, उन्होंने खर्चों के लिए एक दावा शुरू किया, लेकिन बीमा कंपनी ने एक पखवाड़े में इसका खंडन किया। व्यवसायी ने तब बीमा लोकपाल से संपर्क किया, जिसने 10 जून, 2024 को दैनिक शराब की खपत और भौतिक तथ्यों के गैर-प्रकटीकरण का हवाला देते हुए पुनर्भुगतान को बरकरार रखा, अर्थात नीति लेने के समय उच्च रक्तचाप की मौजूदा बीमारी।
हालांकि, उच्च न्यायालय ने बीमा कंपनी और लोकपाल द्वारा उद्धृत कारणों में कोई पदार्थ नहीं पाया। न्यायाधीश ने कहा कि जब कंपनी ने दावा किया कि उन्होंने बीमा फॉर्म पर धूम्रपान, पीने, आदि जैसी आदतों के बारे में पूछताछ करने वाले कॉलम के खिलाफ “नहीं” चिह्नित किया, तो याचिकाकर्ता ने वास्तव में इसे खाली छोड़ दिया था। किसी भी मामले में, अदालत ने कहा, “याचिकाकर्ता की शराब की सामयिक खपत बीमा दावे के प्रतिवाद के लिए एक आधार नहीं हो सकती थी।”
अदालत ने देखा कि बीमा लोकपाल के पास उच्च रक्तचाप का हवाला देने का कोई कारण नहीं था क्योंकि बीमा कंपनी ने शुरू में उसी का हवाला नहीं दिया था। इसने कहा कि यह संभवतः बीमा कंपनी द्वारा यह महसूस करने के बाद दबाया गया था कि कभी -कभार शराब की खपत का पहला आधार दावे से इनकार करने के लिए अपर्याप्त हो सकता है।
